Monsieur le Greffier de la
Cour européenne des Droits de l'Homme
Conseil de l'Europe
F 67075 STRASBOURG CEDEX
FRANCIE
1. Surname Příjmení
… … … … … … … … … … … … … … … …
2. First name(s) Jméno
… … … … … … … … … … … … … … … … …
Sex: male/female Pohlaví: mužské/ženské
3. Nationality Státní příslušnost
… … … … … … … … … … … … … … … … … …
4. Occupation Povolání
… … … … … … … … … … … … … … … … … .
5. Date and place of birth Datum a místo narození
… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
6. Permanent address Trvalé bydliště
… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
7. Tel. N°/Tel. č.
… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
8. Present address (if different from 6.) Současná adresa (pokud je jiná než v bodě 6.)
… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
9. Name of representative* Příjmení a jméno zástupce*
… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
*
A form of authority signed by the applicant should be submitted if a representative is appointed.
Pokud je stěžovatel zastoupen, připojte plnou moc podepsanou stěžovatelem.
10. Occupation of representative Povolání zástupce
… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
11. Address of representative Adresa zástupce
… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
12. Tel. N°/Tel. č.
… … … … … … … … … … … … … … … … …
Fax N°/Fax č.
… … … … … … … … … … … … … … … ..
13.
14.
Varianta 1):
Proceedings under file number ................. are taking place at the District Court in ............. concerning the custody of our underage child ..................... (name, surname and date of birth) for the period both before and after the dissolution of my marriage with ................................ (name and surname of wife). The aforementioned court proceedings commenced on ................... My wife and I are both seeking exclusive custody of our child. Since ....... we no longer live together - my wife has abandoned our family home and taken our child with her. I have asked my wife to allow me to have contact with our child. However, she refuses and will not permit any personal contact between our child and I. I have therefore requested several times in the court proceedings that the court issues provisional orders concerning my right of access to our child. However, my motions have been always rejected by the court. I have always appealed to a court of higher instance, but it has also rejected my motions. Owing to the fact that during these ongoing court proceedings I have no contact with our child, I have no opportunity to prove my educational abilities and I am being discriminated against.
U Okresního (Obvodního) soudu v ……………… probíhá pod jednacím číslem …… řízení o úpravu výchovy mého nezletilého dítěte …………………………(jméno a příjmení, datum narození) pro dobu do rozvodu a po rozvodu mého manželství s ……………………………… (jméno a příjmení manželky). Uvedené soudní řízení bylo zahájeno dne ……………. Já i moje manželka usilujeme oba o svěření našeho dítěte do své výchovy. Od roku ……… společně nežijeme - manželka opustila naši společnou domácnost a sebou odvedla i naše dítě. Já jsem manželku žádal, aby mi umožnila stýkat se s naším dítětem, ona to však odmítá a žádný osobní kontakt s naším dítětem mi neumožňuje. V soudním řízení o úpravu výchovy jsem tedy již několikrát požadoval, aby soud můj styk s dítětem upravil předběžným opatřením. Tyto mé návrhy však soud vždy zamítl. Já jsem podal vždy odvolání k vyššímu soudu, ani ten však mým návrhům nevyhověl. Tím, že v průběhu soudního řízení o výchovu svého dítěte nemám možnost se s ním stýkat, nemohu žádným způsobem prokazovat své výchovné schopnosti a jsem znevýhodňován.
Varianta 2):
By sentence of the District Court in ............ under file number ........... from .......... our underage child .................... (name, surname and date of birth) was entrusted into the custody of his/her mother for the period both before and after the dissolution of my marriage with ................... (name and surname). The sentence was upheld by an appeal court. The sentence has also regulated my right of access to our child such that I am authorised to have contact with him every (například) even week in a year from Friday 4:00 pm till Sunday 4:00 pm, as well as during summer holidays from 1 August to 20 August. The mother of our child, however, does not respect the aforementioned judicial sentence and does not allow my contacts with our child. I request that the court enforces the compliance with its sentence through the use of legal means - by imposing fines and ordering a change of custody arrangements. I have already filed ....... motions. Nevertheless, the court is inactive.
Rozsudkem Okresního (Obvodního) soudu v ……………… číslo jednací ……… ze dne …………… bylo mé nezletilé dítě …………………………(jméno a příjmení, datum narození) pro dobu do rozvodu a po rozvodu mého manželství s ……………………………… (jméno a příjmení manželky) svěřeno do výchovy matky. Rozsudek byl potvrzen odvolacím soudem. Tímto rozsudkem byl zároveň upraven můj styk s dítětem tak, že jsem oprávněn stýkat se s ním vždy (např.) v sudý týden v roce od pátku 16.00 hodin do neděle 16.00 hodin, a také v průběhu letních prázdnin od 1. srpna do 20. srpna. Matka mého dítěte však uvedený rozsudek nerespektuje a dítě mi nepředává. Já požaduji, aby soud plnění svého rozhodnutí vynutil použitím zákonných prostředků - ukládáním pokut a odnětím dítěte. Podal jsem již …… návrhů. Soud je však nečinný.
Varianta 3):
By sentence of the District Court in ............ under file number ........... from .......... our underage child .................... (name, surname and date of birth) was entrusted into the custody of his mother for the period both before and after the dissolution of my marriage with ................... (name and surname). During the divorce proceedings my wife and I reached an agreement that my wife would facilitate my contact with our child every (například) weekend of an even week as well as for three weeks during summer holidays. However, my wife has failed to honour this agreement from the very beginning. For this reason I requested the court to arrange my right of access to our child. The court proceedings are ongoing under file number............ at the District Court in .............. already since .............. The court conducts its proceedings in a dilatory manner and has so far not issued any decision which would guarantee myself and our child regular personal contacts.
Rozsudkem Okresního (Obvodního) soudu v ……………… číslo jednací ……… ze dne …………… bylo mé nezletilé dítě …………………………(jméno a příjmení, datum narození) pro dobu do rozvodu a po rozvodu mého manželství s ……………………………… (jméno a příjmení manželky) svěřeno do výchovy matky. Při rozvodu jsme s manželkou uzavřeli dohodu, že mi bude dítě předávat vždy (např.) o víkendu sudého týdne a také v době letních prázdnin na 3 týdny. Tuto dohodu však manželka od počátku neplní. Já se proto u soudu domáhám úpravy mého styku s dítětem. Soudní řízení probíhá pod číslem jednacím ……………… u Okresního (Obvodního) soudu v ……………již od roku ……………. Soud v tomto řízení postupuje liknavě a dosud nevydal žádné rozhodnutí, kterým by mně a mému dítěti zajistil pravidelné osobní kontakty.
15.
Varianta 1) i 2) i 3):
I perceive in the described approach of the court a violation of Articles 6, 8 and 14 of the European Convention for the Protection of Human Rights and Fundamental Freedoms - Pouze pro variantu 1): and Article 5 of the Protocol No. 7 to the Convention for the Protection of Human Rights and Fundamental Freedoms, as amended by Protocol No. 11.
Pursuant to Article 6 par. 1 of the Convention, in the determination of his civil rights and obligations or of any criminal charge against him, everyone is entitled to a fair and public hearing within a reasonable time by an independent and impartial tribunal established by law.
Pursuant to Article 8 par. 1 of the Convention everyone has the right to respect for his private and family life, his home and his correspondence.
Pursuant to Article 14 of the Convention the enjoyment of the rights and freedoms set forth in this Convention shall be secured without discrimination on any ground such as sex, race, colour, language, religion, political or other opinion, national or social origin, association with a national minority, property, birth or other status.
- Pouze pro variantu 1): Pursuant to the Article 5 of the Protocol No. 7 to the Convention, spouses shall enjoy equality of rights and responsibilities of a private law character between them, and in their relations with their children, as to marriage, during marriage and in the event of its dissolution.
The court does not deal with me in a fair and impartial manner and in the pending proceedings it does not guarantee an equality of rights to me as a party to court proceedings. It discriminates against me on the the grounds of my male sex. In this way it does not respect my family life - Pouze pro variantu 1): and it does not guarantee equality of rights to me and my wife in relation to our child.
V popsaném přístupu soudu spatřuji porušení článků 6, 8 a 14 evropské Úmluvy o ochraně základních práv a svobod - Pouze pro variantu 1): a článku 5 dodatkového Protokolu č. 7.
Podle článku 6 odst. 1 Úmluvy má každý právo na to, aby jeho záležitost byla spravedlivě, veřejně a v přiměřené lhůtě projednána nezávislým a nestranným soudem, zřízeným zákonem, který rozhodne o jeho občanských právech nebo závazcích nebo o oprávněnosti jakéhokoliv trestního obvinění proti němu.
Podle článku 8 odst. 1 Úmluvy má každý právo na respektování svého soukromého a rodinného života, obydlí a korespondence.
Podle článku 14 Úmluvy užívání práv a svobod přiznaných touto Úmluvou musí být zajištěno bez diskriminace založené na jakémkoli důvodu, jako je pohlaví, rasa, barva pleti, jazyk, náboženství, politické nebo jiné smýšlení, národnostní nebo sociální původ, příslušnost k národnostní menšině, majetek, rod nebo jiné postavení.
- Pouze pro variantu 1): Podle článku 5 dodatkového Protokolu č. 7 mají manželé při uzavření manželství, za jeho trvání a při rozvodu rovná práva a povinnosti občansko právní povahy mezi sebou a ve vztazích ke svým dětem.
Soud vůči mně nejedná spravedlivě a nestranně a v probíhajícím řízení mi nezajišťuje rovná práva účastníka řízení a diskriminuje mne z důvodu mého mužského pohlaví. Tímto způsobem nerespektuje můj rodinný život - Pouze pro variantu 1): a nezajišťuje mi rovná práva s matkou mého dítěte ve vztazích k němu.
16.
Final decision (date, court or authority and nature of decision)
Konečné rozhodnutí (datum a druh rozhodnutí, soud nebo jiný vydávající orgán)
My last motion for the arrangement of my right of access through provisional orders has been rejected by the District Court in .................. in its resolution under file number.......... from ............... The resolution was upheld by the Regional (City) Court in ........... in its resolution .............. under file number ................
Můj poslední návrh na úpravu styku předběžným opatřením zamítl Okresní (Obvodní) soud v………… usnesením číslo jednací …………… ze dne ……………. Toto rozhodnutí potvrdil Krajský (Městský) soud v …………… usnesením číslo jednací ………… ze dne …………….
Varianta 1b):
I have filed a constitutional complaint to the Constitutional Court against the decision and the approach of the court. In its resolution from ............ under file number .............. the Constitutional Court has rejected my complaint.
Proti rozhodnutí a postupu soudu jsem podal stížnost k Ústavnímu soudu. Ústavní soud svým usnesením číslo jednací ……… ze dne ……………… mou stížnost odmítl.
Varianta 2a):
My most recent motion for the enforcement of the court decision was rejected by the District Court in ....................... in its resolution under file number ................... from .................... This resolution was upheld by the Regional (City) Court in .................. in its resolution under file number ............... from........................
Můj poslední návrh na výkon rozhodnutí zamítl Okresní (Obvodní) soud v………… usnesením číslo jednací …………… ze dne ……………. Toto rozhodnutí potvrdil Krajský (Městský) soud v …………… usnesením číslo jednací ………… ze dne …………….
Varianta 2b):
I have filed a constitutional complaint to the Constitutional Court against the decision and the approach of the court. In its resolution from ............under file number .............. the Constitutional Court has rejected my complaint.
Proti rozhodnutí a postupu soudu jsem podal stížnost k Ústavnímu soudu. Ústavní soud svým usnesením číslo jednací ……… ze dne ……………… mou stížnost odmítl.
Varianta 3):
No decision has been issued so far.
Žádné rozhodnutí dosud vydáno nebylo.
17.
Other decisions (list in chronological order, giving date, court or authority and nature of decision for each of them)
Další rozhodnutí (chronologický seznam s uvedením data, soudu nebo jiného orgánu a druhu rozhodnutí)
Varianta 1a):
My previous motion for the arrangement of my right of access through provisional orders was rejected by the District Court in ....................... in its resolution under file number ................... from .................... This resolution was upheld by the Regional (City) Court in .................. in its resolution under file number ............... from........................
Můj předchozí návrh na úpravu styku předběžným opatřením zamítl Okresní (Obvodní) soud v………….. usnesením číslo jednací …………… ze dne ……………. Toto rozhodnutí potvrdil Krajský (Městský) soud v ………… usnesením číslo jednací ………… ze dne …………….
Varianta 1b):
My motion for the arrangement of my right of access through provisional orders was rejected by the District Court in ....................... in its resolution under file number ................... from .................... This resolution was upheld by the Regional (City) Court in .................. in its resolution under file number ............... from........................
Můj návrh na úpravu styku předběžným opatřením zamítl Okresní (Obvodní) soud v………….. usnesením číslo jednací …………… ze dne ……………. Toto rozhodnutí potvrdil Krajský (Městský) soud v …………… usnesením číslo jednací ………… ze dne …………….
Varianta 2a):
My previous motion for the enforcement of the court decision was rejected by the District Court in ....................... in its resolution under file number ................... from .................... This resolution was upheld by the Regional (City) Court in .................. in its resolution under file number ............... from........................
Můj předchozí návrh na výkon rozhodnutí zamítl Okresní (Obvodní) soud v……… usnesením číslo jednací …………… ze dne ……………. Toto rozhodnutí potvrdil Krajský (Městský) soud v …………… usnesením číslo jednací ………… ze dne …………….
Varianta 2b):
My previous motion for the enforcement of the court decision was rejected by the District Court in ....................... in its resolution under file number ................... from .................... This resolution was upheld by the Regional (City) Court in .................. in its resolution under file number ............... from........................
Můj návrh na výkon rozhodnutí zamítl Okresní (Obvodní) soud v………… usnesením číslo jednací …………… ze dne ……………. Toto rozhodnutí potvrdil Krajský (Městský) soud v ………… usnesením číslo jednací ………… ze dne …………….
Varianta 3):
No decision has been issued so far.
Žádné rozhodnutí dosud vydáno nebylo.
18.
Is there or was there any other appeal or other remedy available to you which you have not used? If so, explain why you have not used it.
Máte, případně měli jste k dispozici jiný prostředek nápravy, který jste nevyčerpali? Pokud ano, vysvětlete, proč jste jej nevyužili.
Varianta 1a) i 2a) i 3):
The last remedy in the Czech Republic is to file a constitutional complaint to the Constitutional Court. I have not resorted to this possibility because the current court proceedings have not yet concluded. Another reason lies in the decided cases of the Constitutional Court which in matters of the regulation of custody of underage children confirm the discriminatory anti-father orientation of the common courts. This discrimination against fathers of underage children is systemic within the Czech judiciary. For this reason I join the group of other applicants and together with them I wish to achieve a rectification of the injustice which has been inflicted during an extensive period of time upon us and our children.
Posledním prostředkem nápravy v České republice je podání stížnosti k Ústavnímu soudu. Tuto možnost jsem nevyužil, neboť samotné soudní řízení nebylo dosud ukončeno. Dalším důvodem je judikatura Ústavního soudu, která ve věcech úpravy výchovy nezletilých dětí potvrzuje diskriminační protiotcovské zaměření obecných soudů. Tato diskriminace otců nezletilých dětí je v českém soudnictví přímo systémová, připojuji se proto i já ke skupině dalších stěžovatelů a spolu s nimi chci tak dosáhnout nápravy bezpráví, které je na nás i našich dětech dlouhodobě pácháno.
Varianta 1b) i 2b):
I do not have any other remedial instrument in the Czech Republic. The discrimination against fathers of underage children is systemic within the Czech judiciary. For this reason I join the group of other applicants and together with them I wish to achieve a rectification of the injustice which has been inflicted during an extensive period of time upon us and our children.
Jiný prostředek nápravy v České republice nemám. Diskriminace otců nezletilých dětí je v českém soudnictví přímo systémová, připojuji se proto i já ke skupině dalších stěžovatelů a spolu s nimi chci tak dosáhnout nápravy bezpráví, které je na nás i našich dětech dlouhodobě pácháno.
19.
Varianta 1) i 2) i 3):I expect, from these proceedings before the European Court of Human Rights, respect for my family life expressed by the protection of my fundamental rights concerning the possibility of the natural fulfilment of my family relationships with our child and the opportunity to participate in his education. At the same time I draw the attention of the Court to the overt anti-father discrimination which exists within the judiciary of the Czech Republic. This discrimination is apparent from the fact that, after the dissolution of marriage of the parents, mothers are automatically awarded custody of the children (approx. 92% of cases) and fathers only exceptionally (approx. 6% of cases). This situation does not correspond to the natural distribution of educational qualities and abilities of fathers and mothers within the population. Another expression of the systemic discrimination against fathers by courts and other state authorities in the Czech Republic is the overt disrespect of court decisions concerning the right of access of divorced fathers to their children, through the systematic tolerance by the courts of violations of such decisions by mothers of underage children. I provide evidence for my statements through declarations of several state officials and other distinguished personalities, which were published in the media.
In an interview for the daily newspaper MF DNES from 31 July 2003 the Minister of Labour and Social Affairs Zdeněk Škromach stated that "after divorce men are indeed discriminated against as far as contact with children is concerned" (additional Document no. 1).
In an interview for the daily newspaper Hospodářské noviny from 6 August 2003 the Government Commissioner for Human Rights Jan Jařab stated that "from concrete cases it can be deduced that men are indeed more often discriminated against in family relations" (additional Document no. 2).
In an interview for the daily newspaper Právo from 12 October 2001 the prominent Czech feminist Michaela Marksová-Tominová stated that "men are also victims of discrimination on the grounds of their sex, for instance when they want to have custody of their children after divorce" (additional Document no. 3).
In an interview for Magazín Dnes no. 2/2003 the famous Czech documentary film director Olga Sommerová stated that "after divorce men don't have any rights to children here if their ex-wives decide to turn the children into an instrument of revenge. It is horrifying. I have shot two films on this topic in an interval of twenty years. Nothing has changed. Often there are female judges, who prevent fathers from seeing their own children sometimes for years. This isn't female solidarity, about which I often speak, it is terrorism sanctioned by the law. It is the only discrimination of men in the Czech lands I am aware of. And it is really cruel." (additional Document no. 4).
I consider it just compensation that my case be dealt with by the European Court of Human Rights, together with the awarding of costs. I also view as just that the Czech Republic be obliged to compensate me for moral damages amounting 1000 EUR for every month in which I am not able to fulfil my family relationships with our child. I evaluate the damages up to the date of submission of the present application as .............. EUR.
Od řízení před Evropským soudem pro lidská práva očekávám respektování mého rodinného života projevené tím, že ochrání má základní práva týkající se možnosti přirozeného naplňování mých rodinných vztahů se svým dítětem a příležitosti podílet se na jeho výchově. Zároveň Soud upozorňuji na otevřenou protiotcovskou diskriminaci panující v soudnictví České republiky. Tato diskriminace se projevuje tím, že po rozvodu rodičů jsou děti svěřovány automaticky matkám (cca. 92 % případů), otcům pouze výjimečně (cca. 6 % případů). Tento stav neodpovídá přirozenému rozložení výchovných kvalit a možností otců a matek v populaci. Dalším projevem systematické diskriminace otců ze strany soudů a dalších státních orgánů České republiky je otevřené nerespektování soudních rozhodnutí o úpravě styku dětí s rozvedenými otci tím, že soudy systematicky tolerují jejich porušování matkami nezletilých dětí.
Tato svá tvrzení dokládám výroky některých státních činitelů a dalších významných osob, zveřejněnými v tisku.
V rozhovoru pro deník MF Dnes dne 31. 7. 2002 uvedl ministr práce a sociálních věcí Zdeněk Škromach, že "muži jsou po rozvodu skutečně diskriminováni v kontaktech s dětmi" (doplňující příloha č. 1).
V rozhovoru pro deník Hospodářské noviny dne 6. 8. 2003 uvedl vládní zmocněnec pro lidská práva Jan Jařab, že "z konkrétních případů lze dovozovat, že muži jsou skutečně častěji diskriminováni v rodinných vztazích" (doplňující příloha č. 2).
V rozhovoru pro deník Právo dne 12. 10. 2001 uvedla významná česká feministka Michaela Marksová-Tominová, že "i muži bývají obětí diskriminace podle pohlaví, například když chtějí po rozvodu dostat dítě do své péče" (doplňující příloha č. 3).
V rozhovoru pro Magazín Dnes č. 2/2003 uvedla významná česká filmová dokumentaristka Olga Sommerová, že "muži tady po rozvodu nemají žádná práva na děti, pokud se bývalé manželky rozhodnou, že děti učiní nástrojem msty. To je děsivý. Točila jsem na tohle téma dva filmy v rozmezí dvaceti let. Nic se nezměnilo. Často jsou to ženy soudkyně, které otcům znemožní třeba roky spatřit vlastní dítě. To není solidarita žen, o které často mluvím, to je zákonem posvěcený terorismus. Je to jediná diskriminace můžů v českých zemích, o které vím. A je opravdu krutá." (doplňující příloha č. 4)
Za spravedlivé zadostiučinění považuji již samotné projednání mé věci před Evropským soudem pro lidská práva spolu s přiznáním náhrady nákladů. Rovněž tak považuji za spravedlivé, aby České republice byla uložena povinnost nahradit mi morální újmu odškodněním ve výši 1 000 EUR za každý měsíc, v němž nemohu naplňovat své rodinné vztahy se svým dítěte. Ke dni podání stížnosti tuto škodu prozatím vyčísluji na ………EUR.
20.
Have you submitted the above complaints to any other procedure of international investigation or settlement? If so, give full details.
Předložili jste výše uvedenou stížnost jiné mezinárodní vyšetřovací nebo smírčí instituci? Pokud ano, uveďte podrobnosti.
Varianta 1) i 2) i 3):
I have not submitted the complaints in my application to any other procedure of international investigation or settlement.
Svou stížnost jsem jiné mezinárodní vyšetřovací nebo smírčí instituci nepředložil.
21.
Varianta 1a) i 2a):
a) resolution of the District Court in .......... under file number ..... from ...........
b) resolution of the Regional Court in ........... under file number ......... from......
a) usnesení Okresního (Obvodního) soudu v ……. číslo jednací …. ze dne …..
b) usnesení Krajského (Městského) soudu v ……. číslo jednací …. ze dne …..
Varianta 1b) i 2b):
a) resolution of the District Court in .......... under file number ..... from ...........
b) resolution of the Regional Court in ........... under file number ......... from......
c) resolution of the Constitutional Court in ........... under file number ......... from......
a) usnesení Okresního (Obvodního) soudu v ……. číslo jednací …. ze dne …..
b) usnesení Krajského (Městského) soudu v ……. číslo jednací …. ze dne …..
c) usnesení Ústavního soudu ……. číslo jednací …. ze dne ….
Varianta 3):
a) sentence of the District Court in ............. under file number ............ from ......... awarding custody of the child to the mother
b) sentence of the District Court in ............. under file number ............ from ......... dissolving the marriage
a) rozsudek Okresního (Obvodního) soudu v ……. číslo jednací …. ze dne ….. o svěření dítěte do výchovy matky
b) rozsudek Okresního (Obvodního) soudu v ……. číslo jednací …. ze dne ….. o rozvodu manželství
Varianta 1) i 2) i 3):
1) interview with the Minister of Labour and Social Affairs Zdeněk Škromach for the daily newspaper MF DNES from 31 July 2003,
2) interview with the Government Commissioner for Human Rights Jan Jařab for the daily newspaper Hospodářské noviny from 6 August 2003,
3) interview with the prominent Czech feminist Michaela Marksová-Tominová for the daily newspaper Právo from 12 October 2001,
4) interview with the famous Czech documentary film director Olga Sommerová for Magazín Dnes no. 2/2003.
1) rozhovor s ministrem práce a sociálních věcí vlády České republiky Zdeňkem Škromachem v deníku MF Dnes 31. 7. 2003,
2) rozhovor se zmocněncem vlády České republiky pro lidská práva Janem Jařabem v deníku Hospodářské noviny dne 6. 8. 2003,
3) rozhovor s významnou českou feministkou Michaelou Marksovou-Tominovou v deníku Právo dne 12. 10. 2001,
4) rozhovor s významnou českou filmovou dokumentaristkou Olgou Sommerovou v Magazínu Dnes č. 2/2003.
22.
I hereby declare that, to the best of my knowledge and belief, the information I have given in the present application form is correct.
Prohlašuji podle mého nejlepšího vědomí a svědomí, že všechny informace uvedené v tomto formuláři jsou pravdivé.
Place / Místo ......................................................................
Date / Datum ......................................................................
(Signature of the applicant or of the representative)
(Podpis stěžovatele nebo zástupce)