Zpráva o šetření ve věci stížnosti na Všeobecnou zdravotní pojišťovnu

• Uzavření věci
  

Na základě podnětu Ing. J. S., bylo ve smyslu ustanovení § 14 zákona č. 349/1999 Sb., o veřejném ochránci práv, zahájeno šetření týkající se postupu Všeobecné zdravotní pojišťovny ČR, územního pracoviště Svitavy, při vyřízení žádosti o zaslání přehledu zdravotní péče vykázané na jeho nezletilé děti za posledních 12 měsíců.

Z podnětu jmenovaného a k němu přiložených písemností vyplynulo, že výše uvedené územní pracoviště VZP ČR na žádost o zaslání přehledu zdravotní péče vykázané zdravotnickými zařízeními na jeho nezletilé děti reagovalo požadavkem doložení souhlasu druhého rodiče, případně dokladu o svěření dítěte do výchovy. Žadatel poté oslovil oddělení informací a asistence VZP ČR s kritikou postupu územního pracoviště Svitavy. Obdržel vysvětlení postupu VZP ČR v tom smyslu, že v souladu s ustanovením § 20 zákona o rodině rozhodují o záležitostech rodiny manželé společně, avšak nedohodnou-li se v podstatných věcech, rozhoduje na návrh jednoho z nich soud. VZP ČR nezkoumá postavení jednotlivých zákonných zástupců dítěte a celé rodiny. Z důvodu větší právní jistoty považuje výpis ze zdravotnické dokumentace za věc vymykající se běžné záležitosti a hodnotí ji jako věc podstatnou. Proto musí být žádost o přehled vykázané péče doložena souhlasem druhého rodiče, pokud se nejedná o samoživitele. VZP ČR dále uvedla, že se uvedeným způsobem snaží chránit údaje o zdravotním stavu dítěte, vyloučit možnost, aby se dostaly do nepovolaných rukou.

Jelikož žadatel nebyl s postupem VZP ČR spokojen, požádal veřejného ochránce práv o přezkoumání celé záležitosti.

K řádnému zjištění stavu věci byla ve smyslu ustanovení § 15 odst. 2 zákona o veřejném ochránci práv vyžádána součinnost ze strany vedení dotčené zdravotní pojišťovny. Své stanovisko k případu a písemnosti dokládající postup zdravotní pojišťovny zaslal ředitel VZP ČR MUDr. Pavel Horák, MBA. Ze shromážděných podkladů k věci bylo zjištěno následující.

Ing. S. požádal dne 11. 7. 2006 písemně VZP ČR o zaslání přehledu zdravotní péče vykázané zdravotnickými zařízeními za posledních 12 měsíců na rodná čísla svých nezletilých dětí. V žádosti uvedl jména a rodná čísla svých dětí a jejich adresu, odlišnou od svého bydliště.

Na žádost odpověděla zdravotní pojišťovna dopisem ze dne 27. 7. 2006, v němž jmenovanému sdělila, že by mu ráda vyhověla, avšak dle vnitřních pravidel je podmínkou v případě, kdy o „Přehled..“ žádá pouze jeden z rodičů, aby doložil souhlas druhého rodiče, případně doklad o svěření dítěte do výchovy.

Ze stanoviska, které k postupu VZP ČR zaslal její ředitel, vyplynulo následující. Územní pracoviště ve Svitavách postupovalo v souladu s vnitřním předpisem, při jehož zpracování zdravotní pojišťovna vycházela z dále uvedeného právního názoru.

Zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, obsahuje ve své části upravující kontrolu i ustanovení § 43 odst. 2, které uvádí, že se na kontrole zdravotních pojišťoven podílejí též pojištěnci. Na vyžádání pojištěnce je zdravotní pojišťovna povinna písemně poskytnout jedenkrát ročně údaje o zdravotní péči uhrazené za tohoto pojištěnce v období posledních 12 měsíců. Toto ustanovení je součástí administrativně právní úpravy, jejímž účelem není poskytování informací o zdravotní péči poskytnuté pojištěnci, o zdravotním stavu pojištěnce, ani o úrovni obstarávání zdravotních potřeb pojištěnce, ale jde pouze o zdravotní péči, kterou pojišťovna za pojištěnce uhradila. Informace je tedy určena výlučně k uplatnění práva pojištěnce na kontrolu, zda zdravotní pojišťovna uhradila zdravotní péči, která mu skutečně byla poskytnuta. Jde tedy o právo pojištěnce vyplývající z jeho účasti na veřejném zdravotním pojištění. Z povahy uvedeného práva je zřejmé, že je může uplatnit pouze pojištěnec osobně, nebo ten, kdo obstarává poskytování zdravotní péče pojištěnci. Vzhledem k tomu, že jde o veřejnoprávní úpravu, bylo by správné, aby pojišťovna poskytla údaje pouze pojištěnci, jehož se týkají, neboť zákon nestanoví, že by měly být poskytnuty komukoliv jinému. Přesto však s ohledem na účel zákona poskytuje tyto údaje i jiným osobám, které jsou zákonnými zástupci pojištěnce, nebo kterým byl pojištěnec svěřen do péče. Předpokladem však je, že o uvedené údaje požádají společně, neboť jen tak bude zaručeno, že účel zákona bude naplněn.

Pokud spolu rodiče dítěte nežijí, má informace o čerpané zdravotní péči, nezbytné ke kontrole zdravotní péče, obvykle ten rodič, kterému bylo dítě svěřeno do péče. Bylo by proto logické předávat zmíněný přehled pouze jemu. Právě proto, že VZP ČR nechce omezovat oba rodiče v jejich rodičovské zodpovědnosti, zastává názor, že přehled lze poskytnout, požádají-li o něj oba rodiče. Pokud požádá pouze jeden z nich, musí doložit souhlas druhého rodiče, případně doklad o svěření dítěte do výchovy. Tento postup byl zvolen mimo jiné i s cílem zamezit možnému zneužívání poskytnutých údajů k jiným účelům, než stanoví zákon.

V závěru svého stanoviska ředitel VZP ČR zdůraznil, že zdravotní pojišťovna nemá zájem na omezování rodičovských práv rodiče, kterému nebylo svěřeno dítě do výchovy, současně vyjádřil přesvědčení, že nepostupuje diskriminujícím způsobem. Zdůraznil, že výše citované ustanovení slouží ke kontrole čerpání prostředků veřejného zdravotního pojištění, nikoliv např. k dokazování, jak rodič, jemuž bylo dítě svěřeno do péče, zabezpečuje pro ně zdravotní péči. Je toho názoru, že by se odmítnutý rodič měl domáhat nápravy především vůči druhému rodiči tak, aby právo kontrolovat zdravotní pojišťovny vykonávali za své nezletilé dítě nadále společně.

Postup zdravotních pojišťoven vůči pojištěncům v rámci systému veřejného zdravotního pojištění spadá do působnosti veřejného ochránce práv, proto jsem přezkoumala postup VZP ČR vůči jmenovanému. Zjistila jsem, že zdravotní pojišťovna podmiňovala kladné vyřízení jeho žádosti o zaslání přehledu zdravotní péče vykázané na jeho nezletilé děti souhlasem druhého rodiče. Svůj postup odůvodnila odkazem na platnou právní úpravu a svým vnitřním předpisem, přičemž vycházela z právního názoru předpokládajícího, že podání žádosti o poskytnutí přehledu zdravotní péče vykázané na nezletilé dítě lze považovat za podstatnou záležitost, na níž se rodiče nezletilého dítěte musí předem shodnout.

Dle ustanovení § 43 odst. 2 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, se na kontrole zdravotních pojišťoven podílejí též pojištěnci. Na vyžádání pojištěnce je zdravotní pojišťovna povinna písemně poskytnout 1x ročně údaje o zdravotní péči uhrazené za tohoto pojištěnce v období posledních 12 měsíců. Jedná se o realizaci práva zpětné kontroly údajů o zdravotní péči, která byla vykázána různými zdravotnickými zařízeními na rodné číslo pojištěnce a následně uhrazena zdravotní pojišťovnou. Je-li pojištěnec nezletilý, je zřejmé, že toto právo za něj vykonávají jeho zákonní zástupci. Lze mít rovněž za to, že i nezletilé dítě, které je schopno s ohledem na stupeň svého vývoje toto právo vykonat (na základě prokázání své totožnosti dítě starší 15 let), by mělo mít možnost tak učinit.

Ustanovení § 20 zákona č. 94/1963 Sb., o rodině, kterým odůvodnilo postup zdravotní pojišťovny oddělení informací a asistence VZP ČR, upravuje vztahy mezi manželi. Vztahy mezi rodiči a dětmi upravuje část druhá zákona o rodině, konkrétně ustanovení § 31 a následující. Rodičovská zodpovědnost, tj. souhrn práv a povinností při péči o nezletilé dítě, náleží dle ustanovení § 34 zákona o rodině oběma rodičům. Zahrnuje zejména péči o zdraví dítěte, jeho tělesný, citový, rozumový a mravní vývoj, zastupování nezletilého dítěte a správu jeho jmění. Při výkonu uvedených práv a povinností jsou rodiče povinni důsledně chránit zájmy dítěte, řídit jeho jednání a vykonávat nad ním dohled odpovídající stupni jeho vývoje. Dítě, které je schopno s ohledem na stupeň svého vývoje vytvořit si vlastní názor a posoudit dosah opatření jeho se týkajících, má právo obdržet potřebné informace a svobodně se vyjadřovat ke všem rozhodnutím rodičů týkajících se podstatných záležitostí jeho osoby a být slyšeno v každém řízení, v němž se o takových záležitostech rozhoduje.

Pouze v případě, kdy jeden z rodičů nežije, není znám, nebo nemá způsobilost k právním úkonům v plném rozsahu, případně pokud byl rodiči výkon rodičovské zodpovědnosti pozastaven nebo omezen, či by byl rodičovské zodpovědnosti zbaven, náleží rodičovská zodpovědnost druhému rodiči. Z ustanovení § 49 zákona o rodině vyplývá, že v běžných záležitostech může dítě zastoupit kterýkoli z rodičů, aniž by bylo třeba žádat souhlas druhého rodiče. Naproti tomu v podstatných záležitostech je potřeba souhlasu obou rodičů. Platí to bez ohledu na skutečnost, zda spolu rodiče žijí, zda jsou rozvedeni, či u kterého z nich je dítě ve výchově. Při nedostatku shodné vůle rodičů o podstatné věci při výkonu rodičovské zodpovědnosti rozhodne o věci soud.

Zákon nestanoví, co je běžnou a co podstatnou záležitostí. K podstatným záležitostem jsou však řazeny zejména změna příjmení dítěte, jeho vycestování do ciziny, příprava na budoucí povolání, otázka náboženské výchovy, provedení některých zdravotnických či kosmetických výkonů apod. Je zřejmé, že jde o záležitosti, kdy rodiče rozhodují o závažných otázkách týkajících se budoucnosti nezletilého dítěte.

Podání žádosti o výpis vykázané zdravotní péče však nelze považovat za podstatnou záležitost, o níž by se museli rodiče dohodnout, neboť rodič podáním žádosti nikterak neovlivňuje budoucnost svého dítěte, nerozhoduje o ní. V daném případě pouze vykonává zpětnou kontrolu údajů o zdravotní péči vykázané zdravotnickými zařízeními na rodné číslo dítěte. Nemohu se rovněž ztotožnit s argumentací VZP ČR, že pouze podání společné žádosti rodičů zaručuje, že účel zákona bude naplněn. Skutečnost, že spolu rodiče dítěte nebydlí či nežijí, neznamená, že by jeden z rodičů neměl mít k dispozici informace o zdravotní péči poskytnuté jeho dětem a nemohl se podílet na kontrole vykázané a uhrazené zdravotní péče. Zákon o rodině naopak předpokládá, že i rodič, jemuž nebylo dítě svěřeno do výchovy, má právo na pravidelnou informaci o dítěti. VZP ČR navíc nepřísluší zkoumat, jakým způsobem vykonávají rodiče konkrétního dítěte svou rodičovskou zodpovědnost, omezovat její výkon s předpokladem případného zneužití údajů apod.

Musím rovněž poukázat na rozpor v postupu VZP ČR a jeho odůvodnění, neboť se u některých rodičů spokojila pouze s dokladem o svěření dítěte do výchovy a nepožadovala souhlas obou rodičů, přestože deklarovala právní názor v tom smyslu, že podání žádosti považuje za podstatnou záležitost.

Přehled vyhotovený zdravotní pojišťovnou nepostihuje veškerou dítěti poskytnutou zdravotní péči, nýbrž pouze tu péči, kterou jí zdravotnická zařízení v daném období vykázala. Pokud například dítěti poskytlo neakutní zdravotní péči nesmluvní zdravotnické zařízení, není tato péče hrazena jeho zdravotní pojišťovnou z prostředků veřejného zdravotního pojištění, proto ani není obsažena v přehledu. Přehled rovněž neobsahuje výkony, které jí smluvní zdravotnické zařízení z nějakého důvodu nevykázalo, přestože byly provedeny. Proto bych považovala za vhodné upozornit ve vyhotoveném přehledu na tuto skutečnost.

S ohledem na výše uvedené jsem toho názoru, že podání žádosti o přehled je běžnou záležitostí, u níž není třeba, aby žádající zákonný zástupce předkládal souhlas další osoby. Žadatel o přehled péče vykázané na nezletilé dítě musí samozřejmě prokázat svůj vztah k tomuto dítěti. Za odpovídající postup považuji v daném případě předložení (případně zaslání kopie) rodného listu dítěte, či rozhodnutí soudu, a současně čestné prohlášení žadatele v tom smyslu, že je v době podání žádosti zákonným zástupcem dítěte a není zbaven ani omezen v rodičovské odpovědnosti.

Jelikož VZP ČR vyžadovala pro kladné vyřízení žádosti Ing. J. S. o poskytnutí přehledu na jeho děti vykázané zdravotní péče kromě doložení skutečnosti, že je zákonným zástupcem, i doložení souhlasu druhého rodiče s tímto úkonem, hodnotím její postup jako chybný.

Podle ustanovení § 1 odst. 1 zákona č. 349/1999 Sb., o veřejném ochránci práv, působím k ochraně osob před jednáním úřadů a dalších institucí uvedených v tomto zákoně, pokud je v rozporu s právem, neodpovídá principům demokratického právního státu a dobré správy, jakož i před jejich nečinností.

V souladu s ustanovením § 18 zákona č. 349/1999 Sb., o veřejném ochránci práv, konstatuji, že jsem v postupu VZP ČR zjistila při vyřizování stížnosti rozpor s právem, přičemž pochybení jsem konkretizovala v předchozí části své zprávy. O výsledku šetření budou písemně vyrozuměni Ing. J. S. a ředitel VZP ČR MUDr. Pavel Horák, MBA. Ve smyslu ustanovení § 18 odst. 1 citovaného zákona vyzývám ředitele VZP ČR, aby se k mým zjištěním vyjádřil ve lhůtě 30 dnů ode dne doručení této zprávy.

Tato zpráva shrnuje poznatky z šetření, které budou po vyjádření dotčené zdravotní pojišťovny podkladem mého závěrečného stanoviska ve věci.

Našli jste potřebné informace a inspiraci? Provoz těchto stránek i další aktivity sdružení Spravedlnost dětem můžete podpořit sponzorským darem.

Za podporu děkujeme.